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深圳工伤理赔申报委托书

来源:www.mmwll114.com 时间:2024-03-12 08:45:58 作者:深圳同城网 浏览: [手机版]

  尊敬的深圳劳动保障原文www.mmwll114.com

  我深圳市某公的员工,于2022年1月15日在工作期间发生了一起工伤事故,导致我受伤并需要接受医疗治疗。根据深圳市劳动保障规定,我特此向劳动保障申请工伤理赔,并委托以下个人代表我申报工伤理赔事宜:

  委托人信息:

  姓名:[委托人姓名]

  身份证号码:[委托人身份证号码]

联系电话:[委托人联系电话]

  住址:[委托人住址]

代理人信息:

  姓名:[代理人姓名]

身份证号码:[代理人身份证号码]www.mmwll114.com深圳同城网

联系电话:[代理人联系电话]

住址:[代理人住址]

工伤事故发生况:

工伤发生时间:2022年1月15日

  工伤发生地点:[工伤发生地点]

  工伤事故经:[工伤事故经]

工伤医疗况:

我已经接受了以下医疗治疗:

深圳工伤理赔申报委托书(1)

1. 就诊医院:[就诊医院名称]深圳同城网www.mmwll114.com

  就诊时间:[就诊时间]

  诊断果:[诊断果]

  医疗费用:[医疗费用]

2. 就诊医院:[就诊医院名称]

  就诊时间:[就诊时间]

  诊断果:[诊断果]

  医疗费用:[医疗费用]

3. ...

工伤赔偿要求:

  根据深圳市劳动保障深 圳 同 城 网规定,我请求劳动保障以下损失进赔偿:

  1. 医疗费用:[医疗费用总额]

  2. 误工费:[误工费总额]

  3. 伤残赔偿金:[伤残赔偿金总额]

4. 相关补偿费用:[其他补偿费用]

  附件清单:

  1. 事故发生地点照片

  2. 医院诊断证明

  3. 医疗费用发票

  4. 工资单等相关证明文件

以上所述深圳同城网www.mmwll114.com工伤事故及医疗况的真实陈述,我希望深圳劳动保障能够依处理我的工伤理赔申请,并给公正、合理的赔偿。我特此委托上述代理人代表我处理相关事宜,包括与劳动保障的沟通、提交申请材料、参与调解等。

  谢谢您我的关注和支持!

  委托人签名:_________________

日期:_____________________

代理人签名:_________________

  日期:_____________________

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